Версия для людей с ограниченными возможностями
Роспотребнадзор
бракованная мебель [30 кб]
Формы заявлений, необходимые для предоставления государственных услуг (санитарно-эпидемиологического заключения, лицензии, уведомления), включая образцы заполнения
Формы заявлений о выдаче (переоформлении) санитарно-эпидемиологических заключений
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С.Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
|
|
Индивидуальный номер налогоплательщика |
|
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг) |
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель: |
|
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.) |
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С.Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна» |
||
|
|
||
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12 |
||
|
|
||
|
Индивидуальный номер налогоплательщика 0323658127 |
||
|
Основной государственный регистрационный номер 1203006581543 |
||
|
Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг) |
||
|
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12 |
||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица |
||
|
Иванов Николай Иванович, тел. 41-28-18, adres@mail.ru |
||
|
Наименование вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг) |
||
|
Медицинская (фармацевтическая, образовательная, деятельность по обращению с |
||
|
отходами I – IV класса опасности) с указанием выполняемых работ |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
К заявлению прилагаются следующие документы |
||
|
экспертное заключение, протоколы исследований |
||
|
Заявитель: |
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И. |
|
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.) |
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) |
|||
|
|
|||
|
Индивидуальный номер налогоплательщика |
|||
|
Основной государственный регистрационный номер |
|||
|
Наименование проектной документации ______________________________________________
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации
|
|||
|
|
|||
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица |
|
||
|
|
|||
|
К заявлению прилагаются следующие документы: |
экспертное заключение |
||
|
|
|||
|
Заявитель: |
|
||
|
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) |
|||
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
|
Заявление принято |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г., зарегистрировано в журнале под № __ |
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.) |
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
|||
|
Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна» |
|||
|
|
|||
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) |
|||
|
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12 |
|||
|
Индивидуальный номер налогоплательщика 0323658127 |
|||
|
Основной государственный регистрационный номер 1203006581543 |
|||
|
Наименование проектной документации ______________________________________________ Нормативы предельно-допустимых выбросов вредных веществ в атмосферный воздух |
|||
|
|
|||
|
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации ИП Иванов Николай Иванович, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45 |
|||
|
|
|||
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица |
Иванов Николай Иванович |
||
|
тел. 41-28-18, adres@mail.ru |
|||
|
К заявлению прилагаются следующие документы: |
экспертное заключение |
||
|
|
|||
|
Заявитель: |
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И. |
||
|
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) |
|||
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
|
Заявление принято |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г., зарегистрировано в журнале под № __ |
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.) |
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) |
|||
|
|
|||
|
Индивидуальный номер налогоплательщика__________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер __________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
|
|||
|
Причины переоформления |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
К заявлению прилагаются следующие документы: |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
Заявитель: |
|
||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотредника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.) |
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации
|
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя |
|||||
|
Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна» |
|||||
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12 |
|||||
|
Индивидуальный номер налогоплательщика |
0323658127 |
||||
|
Основной государственный регистрационный номер |
1203006581543 |
||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица |
|||||
|
Иванов Николай Иванович, тел. 41-28-18, adres@mail.ru |
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения №03.БЦ.03.000.М.000001.01.15 от 15.01.2015 |
|||||
|
Причины переоформления |
реорганизация, изменение наименования, места нахождения |
||||
|
юридического лица либо изменение фамилии, имени и отчества (при наличии), места |
|||||
|
жительства индивидуального предпринимателя; сокращение перечня выполняемых |
|||||
|
работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; техническая |
|||||
|
ошибка, допущенная при оформлении санитарно-эпидемиологического заключения и |
|||||
|
обнаруженная после его получения (выбрать из перечисленных) |
|||||
|
К заявлению прилагаются следующие документы: |
|
||||
|
|
|||||
|
Заявитель: |
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И. |
||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотредника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________ |
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________ |
|
|
Документы приняла: |
|
|
|
(подпись) |
Молчанов Владимир Николаевич
